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湖北省申请幼儿园教师资格人员体格检查表

来源:
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笔者:
陈老师
通告时间:

公报下载:湖北省申请幼儿园教师资格人员体格检查表

  湖北省申请幼儿园教师资格人员体格检查表

  (2010年12月制定)

驾驶证号码
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
一寸照片
姓  名牌
       
东道主检医师意见:
 
 
 
 
签字:
性别
 
诞生年月
 
昔日
病史
1.肝炎 2.结核  3.强迫症 4.性传播性疾病  5.精神病  6.任何:               
受检者确认签字:                
眼科
裸眼视力
北方:
纠正视力
北方:纠正度数
检查者
医生意见:
 
 
 
 
签字:
东方:
东方:纠正度数
色觉检查
花图案及彩色数码检查:               
色觉检查图名称:               
单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)
老牌(   ) 黄(   ) 绿(   ) 蓝(   ) 紫(   )
检查者
眼病
 
西医
血压
/         kpa
检查者
医生意见:
 
 
 
签字:
发育情况
 
灵魂及血管
 
呼吸系统
 
神经系统
 
腹部器官
肝                 脾                  肾
其他
 
外科
身高
         埃
满负荷
千克
颈部
 
医生意见:
 
 
签字:
皮肤
 
 
关键
 
脊柱
 
四肢
 
 
检查者
其他
 
耳鼻喉
听力
左耳      埃
右耳      埃
检查者
 
医生意见:
 
签字:
嗅觉
 
检查者
 
耳鼻咽喉
 
口腔科
唇腭
 
只是口吃
 
医生意见:
 
签字:
牙齿
(齿缺失——————+——————)
其他
 
胸部透视                                                           医生签名:
化验检查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
 
滴虫
 
检查者
淋球菌
 
梅毒螺旋体
 
外阴阴道假丝酵母菌(念珠菌)
 
任何
 
肝脏功能
 
商检结论
 
 
 
东道主检医师签名:
年    月    日(诊所盖章)
东道主检医师意见:
签字:

  表明:1.“昔日病史”一栏,申请人必须如实填写,如觉察有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。

  2. 东道主检医师作体检结论要填写合格、不及格两种结论,并简单说明原因。

 

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